Le numérique comme outil de régulation du système de santé ?

Julien MILLION

A l’occasion des élections présidentielles 2017, de nombreux débats ont déjà été soulevés autour du système de protection sociale et de son organisation. Du montant des prises en charge à la régulation de l’offre de soins, des clivages important se dessinent entre les différents candidats. Aussi, les propositions formulées s’appuient souvent sur les réalisations passées et font fie d’une partie des enjeux sociaux afférents à la santé. Or, ces dernières années, l’ensemble se transforme depuis l’émergence du numérique. Le domaine de la santé n’est pas épargné puisque le numérique a permis d’amorcer une transformation importante. L’évolution des technologies informatiques a considérablement modifié l’approche notre approche concernant la santé. Des dispositifs de feuilles de soins électroniques (FSE), d’applications mobiles ou encore de cabine de télésanté, le numérique apporte des évolutions et a ouvert un axe d’innovation pour les acteurs du système de santé.

Au-delà des innovations offertes, le numérique a également entraîné une évolution forcée de l’ensemble des acteurs : patients, établissement médico-sociaux, organismes complémentaires d’assurance maladie doivent désormais adapter leur fonctionnement et leurs attentes au numérique. et répondre à des problématiques nouvelles. En ce sens, c’est l’ensemble du système de soins qui doit appréhender ces nouveaux usages, cette nouvelle approche de la santé numérique consacré par le terme « e-health » en anglais, traduit par l’expression « e-santé » pour santé numérique à la fin des années 1990.

Sii l’Organisation Mondiale de la Santé définit l’e-santé comme « les services du numérique au service du bien-être de la personne », il faut souligner la rapidité avec laquelle elle s’est intégrée dans notre système de soins en exigeant des acteurs, des transformations culturelles importantes et parfois complexes. Chacun d’entre eux a dû s’adapter. Pour la collectivité ou les organismes complémentaires, elle représente un levier d’efficience incontestable. Pour les professionnels de santé, elle représente un enjeu médical dans la prise en charge des patients ou la réalisation d’actes médicaux. L’e-santé démontre s’il en était besoin, l’interdépendance des acteurs dans le système de santé et l’intégration dans des objectifs de santé publique.

Si le numérique prend de plus en plus d’importance dans le système de santé, de nombreux questionnements se posent quant à la pérennité de notre modèle de solidarité. Jugé trop onéreux pour la collectivité, de nombreuses politiques ont été engagées pour réduire les dépenses, qui se traduisent essentiellement par des difficultés supplémentaires pour les patients comme la réorganisation territoriale des hôpitaux ou les dispositifs de minoration de la prise en charge, ont fragilisé notre système.

En réalité, cette augmentation des dépenses trouve essentiellement son origine dans l’allongement de la durée de vie et dans la doctrine entièrement curative de notre système de santé. La dernière année de vie représente un coût considérable pour la collectivité auxquels les objectifs de santé publics ne semblent pas pouvoir répondre. Il convient de noter que notre système de santé est aujourd’hui fragilisé par la difficulté à assurer sa pérennité tout en conservant les fondements idéologiques d’origine.

D’une manière générale, l’accès aux soins demeure très inégal sur le territoire. Faute de régulation, certaines zones géographiques bénéficient d’un accès aux professionnels de santé suffisant quand d‘autres, moins attrayantes sont dénués de certaines spécialités. Elles créent de surcroît, des effets à long terme sur la prise en charge et le suivi des patients. Faute de pouvoir y accéder, des populations construisent des habitudes sanitaires (automédication, report des consultations). Faute d’éducation au système de soins, ces habitudes se transmettent au sein d’une cellule familiale. Ces enjeux liés à la régulation du système de soins sont au centre des débats autour de l’organisation des soins..

De manière générale, la puissance publique a échoué ces dernières années à endiguer les inégalités sanitaires. En 2012, les discussions engagées autour de l’encadrement plus strict des dépassements d’honoraires se sont soldées par un statu quo. De même, les multiples inscriptions des programmes de prévention dans les lois ou les schémas directeurs de multiples agences n’ont pas trouvé leur traduction en raison de l’interdépendance des acteurs. Comme le montre le CREDOC, le délitement de notre modèle, corrélé à la crise économique répand l’idée selon laquelle les individus doivent agir de manière individuelle dans la société. Pour autant, l’e-santé apporte des solutions concrètes aux problématiques posées dans notre système de santé.

Faciliter la prise en charge des patients

La téléconsultation pour pallier les déserts médicaux

Le premier levier sur lequel agit le numérique est la prise en charge des patients. Les dispositifs de téléconsultation permettent un accès aux soins facilité par le biais des TIC. Elles réduisent les barrières géographiques d’accès aux professionnels de santé. Ces dispositifs répondent aux impératifs de modernisation portés par la loi Hôpital, Patient, Santé et Territoire. Ils constituent également une alternative à l’échec de régulation de l’offre de soins. En effet, on constate depuis des années des fractures territoriales importantes. A Paris, on compte par exemple 8,9 médecins pour 10 000 habitants. En Seine-Saint-Denis à l’inverse, on compte seulement 5,7 médecins pour 10 000 habitants.

Si la téléconsultation propose une solution réelle pour faciliter l’accès aux soins en l’absence d’une répartition cohérente des médecins, elle présente également un risque à plus long terme. Comme le démontre très justement le rapport de Pierre Simon et Dominique Acker, la télémédecine est un outil qui donne lieu à une orientation des patients. Les données de la région Midi-Pyrénées sur l’utilisation de la télémédecine illustrent cet aspect puisque dans certains cas, les transferts ont été évités alors que dans d’autres, ils ont été effectués alors que le patient de l’avait pas prévu.

Toutefois, rappelons que le recours aux soins recule à mesure que l’offre médicale diminue, d’où la nécessité d’assurer une prise en charge la plus aisée pour les patients après une téléconsultation. Malgré la présence d’un dispositif de télésanté, la continuité de prise en charge doit pouvoir être assurée au niveau du territoire, faute de quoi la téléconsultation constituerait une barrière de plus dans le système de santé.  Il apparaît donc plus prudent de concevoir la téléconsultation uniquement comme un palliatif, pertinent pour répondre à une carence temporaire sur un territoire, plutôt qu’à la considérer comme une solution de long terme.

Des assureurs qui tentent de redéfinir l’exercice de la médecine

Le développement de la télémédecine n’est pas seulement un outil d’adaptation de l’offre médicale sur le territoire. Récemment, des OCAM ont développé dans leurs offres de complémentaires santés des prestations de téléconsultation médicale. C’est le cas notamment d’AXA qui propose ce service à ses clients depuis 2015. Loin d’être anodin, ce service vient quelque peu modifier l’organisation traditionnelle du système de soins. En proposant la téléconsultation comme un service inclut dans des complémentaires santés, la place des médecins est ainsi modifiée. Il ne s’agit plus d’un mode entièrement libéral mais d’un mode où l’organisme complémentaire est intermédiaire dans l’accès aux soins. Si cette organisation existe pour certains pays, notamment les États-Unis, les médecins français ont-eux, toujours refusé de conditionner leur activité à celle des assureurs. Au moment du lancement de ce système, Le CNOM a d’ailleurs écrit à la ministre de la santé.

La télésurveillance comme outil du développement de la chirurgie ambulatoire

L’amélioration des techniques médicales et la restructuration de l’offre de soins entraînée par la loi HPST ont conduit à réduire au maximum la durée de séjour des patients dans les structures de soins. La chirurgie ambulatoire se traduit par une intervention chirurgicale et un retour au domicile du patient le même jour. Elle fait partie des politiques de santé publique depuis les années 1990.

Elle génère des économies substantielles pour l’ensemble des acteurs en réduisant la durée d’hospitalisation. L’encouragement à la chirurgie ambulatoire est important ces dernières années afin de réguler l’offre de soins. Contrairement à d’autres pays, la France a connu une évolution de la chirurgie ambulatoire relativement lente (chiffre). En effet, les patients français plébiscitent des formes de séjour hospitalier plus traditionnelles. La chirurgie ambulatoire s’accompagne après le retour au domicile d’un appel téléphonique de la part de la structure médicale. Sur ce point le développement de l’e-santé à travers toutes ces formes peut augmenter la qualité des soins et l’accompagnement des patients de retour à leur domicile. Par le biais des appareils connectés et autres applicatifs, le suivi et l’interaction pourrait être facilitée.

Une gestion de leur santé par les usagers eux-mêmes

La diffusion des TIC auprès du grand public contribue à l’évolution des comportements. L’accès à l’information facilite l’intérêt des usagers dans la gestion de leur santé et deviennent peu à peu des objets du quotidien. Les supports de connexion se sont multipliés. Comme l’illustre le tableau ci-dessous, près de 6 français sur 10 disposent d’un Smartphone, c’est-à-dire un téléphone possédant des fonctions diverses et plus de 8 français sur 10 possèdent une connexion Internet.

Dans son enquête, le conseil général de l’économie nous indique également une tendance intéressante. La recherche d’information en santé croît depuis 2007. On observe donc un mouvement de démocratie dans l’accès à l’information en santé. La proportion d’individus ayant recherché des informations sur leur santé ou celle d’un proche est passée de 26% en 2007 à 37% en 2011 et 41% en 2015.

La Quantified Self : un mouvement d’inclusion des individus dans la gestion de leur santé

Conjugué au mouvement de démocratisation de l’accès à l’information en santé, on observe également un développement croissant des outils numériques spécifiques à la santé. Entre 2010 et 2012, le nombre d’applications numérique en santé est passé de 17 000 à 97 000. La notion de m-santé est parfois utilisée pour décrire la santé mobile. Ces outils sont généralement inclusifs, dans la mesure où ils permettent aux patients de renseigner des informations. Celles-ci peuvent être transmises directement à des professionnels de santé dans le cadre de télésurveillance ou analyser par des techniques algorithmiques pour mieux informer et orienter les patients. Cette méthode visant à rendre le patient acteur de sa santé par l’auto-mesure est appelée Quantified Self, que l’on pourrait traduire par la mesure de soi.

Par l’intermédiaire des TIC, le patient va contribuer à l’entretien de son capital santé en renseignant des informations concernant sa santé. Les applications et les domaines sont multiples. On y trouve la nutrition, l’activité physique quotidienne, les programmes sportifs spécifiques ou encore le sommeil. Comme le souligne Henri Verdier, le Quantified Self s’intègre représente une nouvelle manière de vivre dans laquelle les individus, au travers de thématiques s’intègrent dans des communautés d’utilisateurs.

Il convient enfin de préciser que cette pratique trouve une articulation avec le système existant. Sans remettre en cause le rôle du médecin, la motivation usagers à l’utilisation de ses applications résulte d’un besoin de compléter l’information. En effet, s’ils ne remettent pas en cause. Si 88% des français déclarent s’appuyer sur le rôle du médecin pour l’obtention d’informations concernant leur santé, ils sont 71% à chercher des informations sur Internet. Cette tendance tend à expliquer l’intérêt croissant du CNOM dans l’e-santé.

L’e-santé : un levier pour faciliter les démarches administratives en santé

Le domaine de la santé numérique englobe l’ensemble des démarches rattachées à la santé. A ce titre, elle regroupe également la gestion des démarches administratives envers les différents organismes. L’ensemble des acteurs de l’AMO et l’AMC ont investi ce secteur. Durant les années 2000 par exemple, l’assurance maladie a opéré de grandes transformations par la création d’Ameli en décembre 2007 visant à faciliter les démarches des assurés du régime général. Il faut toutefois préciser que la plateforme Ameli s’inscrit également dans la volonté de réduction des coûts de l’assurance maladie par la dématérialisation d’une partie des opérations.

Les OCAM ont eux-aussi introduit une dimension numérique dans leur activité. La plupart disposent d’applications mobiles ou d’espaces personnalisés sur Internet dans lesquels les assurés peuvent effectuer des démarches, suivre leur avancement ou solliciter la structure. Ces outils visent avant tout à améliorer la satisfaction des assurés. Seuls quelques organismes ont franchi un cap supplémentaire pour proposer une collecte des données personnelles dans une approche de Quantified Self.

Des limites existantes dans la pratique

La santé n’est toutefois pas imperméable aux phénomènes d’inégalités qui touchent l’ensemble de la société. Elle est révélatrice des fractures qui composent la société. Ces fractures sont constitutives d’une connaissance et d’une maîtrise qui varie en fonction des individus. En premier lieu, rappelons l’importance des déterminants socio-économiques dans l’accès aux soins et d’une manière générale dans l’entretien d’un capital de santé. Ce sont effectivement les publics précaires qui rencontrent les plus grandes difficultés dans l’accès aux soins. Ce phénomène s’observe tout d’abord par le niveau de couverture des individus. Le modèle français de système de santé étant partagé entre une assurance Maladie Obligatoire d’un côté et l’Assurance Maladie Complémentaire de l’autre, il suffit d’observer les déterminants de non acquisition d’une complémentaire santé.

Des barrières socio-culturelles dans l’accès aux soins

On trouve également de multiples barrières dans l’accès aux soins ou droits des individus, auxquelles les institutions sont confrontées. C’est ce que met en exergue Philippe Warin dans son article « Le non-recours : définitions et typologies ». Il démontre qu’au-delà des déterminants économiques sur lesquels se sont axés les premières recherches dans le domaine, il existe également des barrières culturelles qui freinent le recours au droit d’une manière générale. Il définit les sources de non recours selon trois catégories :

• La non-connaissance, qui regroupe les individus éligibles à des dispositifs ne possédant pas l’information d’éligibilité
• La non-demande, qui regroupe l’ensemble des individus ayant connaissance de leur éligibilité à un dispositif rencontrant des obstacles dans la demande
• La non-réception, qui regroupe l’ensemble des individus ayant effectué des démarches pour bénéficier d’une prestation sans avoir pu bénéficier de l’aide au final.

Cette analyse démontre la multitude d’obstacles qui existent dans l’accès aux droits. Le domaine de la santé n’échappe pas à cette règle. Comme le décrivent les travaux de l’Observatoire Du Non Recours aux Droits (ODENORE), les inégalités en santé ne résultent pas seulement des inégalités financières. Elles concernent également les déterminants culturels. L’e-santé ne doit donc pas être envisagée comme une solution de substitution aux formats traditionnels dans la recherche d’économies substantielles mais bel et bien comme un outil complémentaire au système existant.Il convient toutefois de souligner également qu’il existe entre les individus un phénomène de fracture dans l’accès aux outils numériques.

Une fracture numérique encore existante

Comme le met en exergue le tableau, il existe une corrélation forte entre l’accès aux outils vecteurs de l’e-santé et les revenus des usagers. On observe une proportion que la proportion d’individus ayant des bas revenus équipés en Smartphone est inférieure de 14 points à celle des hauts revenus. Il faut d’ailleurs noter qu’une catégorie de répondants se situe entre 12 et 18 ans.

L’e-santé : un moyen et non une finalité

En l’espace de quelques années, l’e-santé a pris une place considérable dans le quotidien des individus, en s’insérant pleinement dans la mutation de notre système de santé. Par ses usages, elle a permis d’instaurer de nouvelles pratiques. A l’instar d’autres domaines dans lesquels il émerge, le numérique a redéfinit la place de l’individu dans la chaîne de valeur. Autrefois présent à la fin, l’individu intervient désormais à toutes les étapes liées à la gestion de sa santé. En somme, cette prépondérance entraîne les différents acteurs à repenser leurs approches et leurs outils. Parmi ces acteurs, les médecins ont anticipé très tôt ces évolutions pour conserver une place stratégique dans le système de santé. Les organismes complémentaires ont aussi profité de cette aubaine pour élargir leur attractivité commerciale et faire de ce nouvel environnement une valeur ajoutée par le développement de nouveaux services.

En revanche, les pouvoirs publics peinent à articuler les politiques publiques de santé dans une dimension numérique et ce malgré l’expertise supplémentaire qu’apporte le numérique. Cantonnée à son intégration dans la réduction des dépenses de la sécurité sociale, les pouvoirs publics incluent l’e-santé dans le champ lexical de l’innovation des systèmes d’information dans une dimension macro. L’e-santé, dans la prise en charge et le suivi des patients est perçue comme une solution de repli lorsque la puissance publique échoue dans la régulation, ou tout simplement comme un objet de confort. La réduction des inégalités sanitaires est reléguée au second plan, négligeant les opportunités offertes à l’ensemble des usagers. Pourtant lorsqu’elle est orientée pour ses usagers, l’e-santé apporte des solutions novatrices par l’aspect inclusif qui la constitue.

Elle permet à chacun d’être acteur de sa santé. En réalité, cette absence de traduction sociale et sociologique du numérique traduit la difficulté de la puissance publique à fonder son modèle collectif sur l’accès à la santé des individus et non sur l’équilibre d’un modèle économique. L’e-santé traduit également l’antagonisme de la santé, dans lequel la dimension éthique joue un rôle primordial dans son fonctionnement et le numérique, pour lequel le progrès technique et la valeur marchande semblent être les seuls moteurs d’activité. Elle bouleverse le socle idéologique selon lequel la protection des données médicales de l’individu est le socle de la déontologie médicale.

Les OCAM ont d’ailleurs saisi cette opportunité pour individualiser leur activité par le biais de services proposés aux assurés par le biais de l’e-santé. Nous pourrions conclure en résumant l’émergence de l’e-santé par la mise en exergue du choix auquel notre modèle de santé doit faire face ces dernières années : celui d’un modèle de solidarité collective et d’une approche individuelle. Le premier se fonde sur l’accès de tous, indépendamment de l’état de santé et place la puissance publique au cœur de la réduction des inégalités. Le second quant à lui, s’appuie sur une approche individuelle où la solidarité collective et la puissance publique sont des freins au développement économique. L’e-santé sera sans doute un outil déterminant au service d’une des deux doctrines. Si le choix se porte sur l’individualisme, nous pourrions assister à l’émergence d’un phénomène d’Uberisation de la santé caractérisé par une individualisation de la santé.